La rubéole : la maladie

La rubéole, une maladie souvent bénigne mais risquée lors de la grossesse

La rubéole est une infection virale aiguë contagieuse due au virus de la rubéole (famille des Togavirus). La rubéole est une maladie très généralement bénigne mais l’infection pendant les premiers mois de grossesse peut être responsable de morts fœtales ou de rubéoles congénitales malformatives (l’œil, l’appareil auditif, l’appareil circulatoire, le système nerveux central du fœtus sont les organes électivement atteints).

En cas de passage transplacentaire du virus pendant les premiers mois de grossesse, le risque de malformations congénitales est très élevé (de 70 à 100%) quand la primo-infection maternelle survient avant 11e semaine d’aménorrhée (SA) ; il varie de 15 à 80 % entre la 12^e et la 18^e semaine d’aménorrhée pour devenir quasi nul après ce délai. Le passage transplacentaire du virus peut être responsable de mort fœtale ou d'une rubéole congénitale.

Le principal risque de la rubéole étant pendant la grossesse, l’enjeu est donc de prévenir tout risque de contamination pendant cette période.

Une transmission interhumaine

L’homme est le seul hôte connu. Le virus de la rubéole se transmet par contacts interhumains directs par les sécrétions rhinopharyngées émises par les personnes infectées. Il existe une possible transmission indirecte par objets et surfaces fraîchement souillés par des sécrétions rhino-pharyngées. Les urines du nourrisson infecté peuvent être source de transmission en cas de rubéole congénitale.

La période de contagiosité s’étend approximativement de 7 jours avant l’éruption à 14 jours après mais la contagiosité est maximale 5 jours avant et jusqu’à 6 jours après. Les enfants atteints de rubéole congénitale excrètent du virus pendant plusieurs mois.

Un diagnostic confirmé biologiquement

Le diagnostic de rubéole ne peut être confirmé que grâce au laboratoire et la sérologie doit être interprétée en fonction du contexte clinique et des antécédents vaccinaux. En présence d'une éruption ou après contage, la confirmation biologique repose sur :

• la mise en évidence d'IgM spécifiques (associés ou non à des IgG)
• la séroconversion ou l’augmentation significative du titre des IgG ou totaux dans 2 prélèvements à 10 jours d'intervalle
• la mise en évidence de l’ARN viral par PCR.

L’interprétation des IgM est délicate du fait de l’existence de possibles faux positifs.
La mise en évidence de l’ARN viral par PCR n’est réalisable que par des laboratoires spécialisés (notamment dans le cadre d’un diagnostic anténatal). De même, l'analyse de l'avidité des IgG qui permet de dater la primo-infection et ainsi de différencier une primo-infection d'une réinfection en présence d’IgM n’est réalisée qu’au CNR.

Une prévention vaccinale

Chez les nourrissons et les enfants, le calendrier vaccinal prévoit l’administration d’une première dose de vaccin rougeole-oreillons-rubéole à 12 mois et une seconde dose entre 16 et 18 mois. Cette vaccination avec deux doses de vaccin est obligatoire pour tous les enfants nés à compter du 1er janvier 2018. Un rattrapage vaccinal (pour atteindre 2 doses de vaccin trivalent) est recommandé aux personnes de plus de 24 mois nées à partir de 1980.
Les femmes en âge de procréer nées avant 1980 doivent recevoir une dose de vaccin trivalent. Les sérologies pré et post-vaccinales sont inutiles. Si les résultats d’une sérologie confirmant l’immunité de la femme vis-à-vis de la rubéole sont disponibles, il est inutile de la vacciner. Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu deux doses de vaccins quel que soit le résultat de la sérologie.
Pour les femmes avec une sérologie prénatale (dépistage obligatoire des IgG depuis 1992) négative ou inconnue, il est recommandé de faire la vaccination immédiatement après l’accouchement (vaccin vivant contre-indiqué pendant la grossesse).

Il n’existe pas de recommandation d’éviction d’un cas de rubéole d’une collectivité. Par contre une information doit être faite auprès du personnel et des personnes fréquentant cette collectivité (des parents en cas d’école ou de crèche) et toute femme enceinte ayant été en contact avec le cas doit être avisée de consulter son médecin. Il n’existe pas non plus de recommandation française de prophylaxie post-exposition (vaccin et/ou immunoglobulines), autour d’un cas, notamment chez une femme enceinte, ou en situation de cas groupés (pour mémoire, les immunoglobulines n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication). Par contre, la vérification du statut vaccinal de l’entourage du cas et sa mise à jour, selon le calendrier vaccinal en vigueur, sont des mesures utiles pour la protection ultérieure des personnes non contaminées au contact du premier cas, plus particulièrement les jeunes filles et femmes en âge de procréer, et notamment en collectivité (rappel : le vaccin est contre-indiqué chez les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées).

De rares complications

La période d'incubation s’étend de 14 à 23 jours, et dure en moyenne 16 à 18 jours.

La rubéole est une infection virale très généralement bénigne, asymptomatique ou pauci-symptomatique dans environ 50 % des cas.
Lorsqu’elle est symptomatique, la maladie débute par une fièvre modérée (38,5 °C) suivie d'une éruption maculeuse ou maculo-papuleuse fugace morbilliforme débutant au visage pour s'étendre en moins de 24 heures au tronc et aux membres supérieurs. Elle disparait sans séquelles au 3e jour. L'apparition précoce d'adénopathies rétroauriculaires et cervicales postérieures persistantes est assez caractéristique.

Les complications sont rares (atteinte articulaire, neurologique, thrombopénie) et la mortalité quasi-nulle.
Cependant, la gravité de la maladie est liée au passage transplacentaire du virus en cas d’infection d’une femme enceinte pendant les premiers mois de grossesse : en cas de primo-infection rubéoleuse de la mère, le risque de transmission fœtale est d'environ 90 % avant 11 semaines d'aménorrhée (SA) puis diminue pour attendre 25 % entre la 23ème et la 26ème SA et réaugmente au 3ème trimestre.

L’atteinte au cours de l’embryogenèse se traduit par des malformations du système nerveux central, de l'œil, de l'oreille interne, de l'appareil cardiovasculaire, isolées ou diversement associées. La fœtopathie se caractérise par un retard de croissance intra-utérin souvent associé à une hépatosplénomégalie, un purpura thrombopénique et une anémie hémolytique.
Les enfants atteints d’un syndrome de rubéole congénitale peuvent présenter une déficience auditive, des malformations oculaires et cardiaques et d’autres maladies (diabète sucré, dysfonctionnement de la thyroïde...).