Les anomalies congénitales

Les anomalies congénitales sont des défauts de structure ou de fonction d’un organe, ou d’une région du corps, résultantes d’une anomalie du processus normal du développement de l’embryon ou du fœtus. Les anomalies congénitales sont par définition présentes à la naissance, cependant, elles peuvent n’être diagnostiquées que plus tard dans la vie. Elles sont extrêmement hétérogènes, de sévérité variable, allant de défauts mineurs à des malformations majeures incompatibles avec la vie.

Le noyau des cellules dont est constitué le corps humain renferme notre information génétique qui est répartie sur 23 paires de chromosomes. Les chromosomes sont constitués d’ADN et portent les gènes.
Si une anomalie résulte d’un problème au niveau d’un chromosome, on parle d’anomalie chromosomique. Lorsque l’anomalie résulte d’un défaut de fonctionnement d’un gène, on parle généralement de mutation. Lorsque ces mutations entrainent des dysfonctionnements plus ou moins graves, on parle de maladie génique ou maladie génétique : monogénique s’il s’agit d’un seul gène ou polygénique si plusieurs gènes sont en cause.

Les anomalies congénitales représentent une cause majeure de maladies (environ 3 % des  naissances), de mortalité infantile et de handicap. Elles sont également une cause importante de décès pendant la période infantile (21 % des décès pendant la première année de vie : source CépiDC 2014).

Le dépistage et le diagnostic prénatal des anomalies congénitales

Il existe des méthodes et des outils médicaux permettant de détecter avant la naissance une éventuelle malformation morphologique ou une maladie génétique ou chromosomique. Le dépistage et le diagnostic prénatal sont deux notions qui semblent très proches mais qu’il convient de ne pas confondre et de bien distinguer.

Le dépistage prénatal est composé d’examens dont certains sont obligatoirement proposés aux femmes enceintes, visant à estimer leur risque d’avoir un fœtus porteur, par exemple, d’une anomalie génétique comme la trisomie 21. Le dépistage peut être suivi d’un examen diagnostic, proposé à la femme, en cas de risque avéré.

Le dépistage prénatal

Dépistage combiné

Il relève exclusivement d’une politique de santé publique et fait appel à des techniques n’entraînant pas de risque pour la grossesse. Il s’adresse à tous les couples sans qu’il y ait nécessairement de risque connu préalablement à la grossesse.

Depuis 2009, suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé, une nouvelle stratégie de dépistage combinée, associant les mesures échographiques et le dosage des marqueurs sériques dès le premier trimestre de grossesse a été mise en place (article R. 2131-2 du code de la santé publique). Cette stratégie s’applique à "toute femme enceinte, quel que soit son âge" et doit être précédée d’une "information délivrée à la femme enceinte", qui doit exprimer son accord "par écrit" pour faire le dépistage.

Ainsi la procédure du dépistage combiné préconise de réaliser au cours du premier trimestre :

• L’échographie (systématique ou de dépistage) réalisée entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée et qui permet par la mesure de la clarté nucale de dépister certaines malformations majeures et participe au dépistage des anomalies chromosomiques ;
• La prise de sang pour « l’analyse des marqueurs sériques » qui consiste à doser des substances présentes dans le sang maternel. Ces analyses visent à évaluer le risque pour le fœtus de présenter certaines anomalies, dont la trisomie 21 (syndrome de Down) ou un défaut de fermeture du tube neural (l’anencéphalie et la spina bifida). Si le risque calculé est supérieur à un seuil établi, un diagnostic de confirmation est nécessaire.

Si le dépistage combiné n'a pu être fait au cours du premier trimestre, un dépistage peut être réalisé plus tard au cours de la grossesse, associant les mesures échographiques du premier trimestre et le dosage des marqueurs sériques du deuxième trimestre ou le dépistage par les marqueurs sériques seuls du deuxième trimestre de grossesse.

Dans le cadre du suivi de la grossesse deux autres échographies (au minimum) sont recommandées en France :

• celle du deuxième trimestre, vers 22 semaines, (dite "échographie morphologique") qui a pour but de dépister des malformations qui n’ont pas pu être décelées et dont le diagnostic conduit à envisager soit une interruption de grossesse, soit un traitement spécifique après la naissance, soit parfois un traitement in utero du futur enfant ;
• une dernière échographie habituellement réalisée au troisième trimestre pour apprécier la croissance fœtale et pour détecter des anomalies d’apparition tardive.

 Dépistage prénatal par étude de l'ADN total

Ce sont des tests à haute sensibilité qui permettent une amélioration du taux de détection et la diminution des examens invasifs. La Haute-autorité de santé (HAS) recommande de proposer ces tests aux femmes enceintes après un dépistage combiné lorsque le niveau de risque d’anomalies estimé est compris entre 1/1000 et 1/51. Cependant ce test n’est pas encore remboursé par l’assurance maladie.

Le diagnostic prénatal

Un diagnostic est proposé aux femmes enceintes dont un risque accru d’anomalies congénitales a été identifié au cours du dépistage. Lorsque le niveau de risque estimé est supérieur ou égal à 1/250, une confirmation diagnostique est proposée par un caryotype fœtal avec des prélèvements invasifs : soit une choriocentèse (prélèvement de cellules qui constitue le futur placenta) réalisable dès la 12e semaine d’aménorrhée, soit une amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique) réalisable à partir de la 16e semaine d’aménorrhée, soit plus rarement et dans des indications très précises une cordocentèse (prélèvement de sang fœtal) réalisable après la 20e semaine d’aménorrhée. Toutes ces techniques invasives sont associées à un risque de fausse-couche (0,5 % en cas d’amniocentèse, 1 % en cas de biopsie de trophoblaste, plus élevé en cas de cordocentèse).

Un test diagnostic peut également être envisagé à l’issue d’un conseil génétique, pour les couples dont le risque a été identifié préalablement à la grossesse.

Les CPDPN

Ce sont des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) qui ont pour mission d’aider les équipes médicales et les couples dans l’analyse, la prise de décision et le suivi de la grossesse. Lorsqu’une anomalie fœtale détectée est considérée comme ayant une « forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité réputée comme incurable au moment du diagnostic » (art. L. 2231-1 du CSP), les CPDPN ont la charge de l’attester. Ceci rend alors possible, en cas de demande parentale, l’interruption médicale de grossesse (IMG). Dans le cas contraire, les CPDPN ont la charge de contribuer au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à la prise en charge du nouveau-né dans les meilleures conditions de soins possibles.

La génétique clinique

Une consultation en génétique peut être proposée à la femme enceinte, suite à sa prise en charge par un CPDPN lorsqu’une anomalie est suspectée chez l’enfant à naitre à la suite d’un examen de dépistage ou pour les couples, dont le risque a été identifié préalablement, en raison des antécédents médicaux des parents. Les consultations sont assurées par un médecin généticien ou par un conseiller en génétique sous la responsabilité du généticien et permettent d’orienter les éventuelles investigations génétiques du fœtus en vue de préciser la gravité les pathologies suspectées ou diagnostiquées, et surtout informer les parents sur les possibilités de traitement ou et le cas échéant, d’une interruption médicale de grossesse (IMG), si tel est le souhait des parents.

En savoir plus :

- Haute autorité de santé (Evaluation des stratégies de dépistage de la trisomie 21. Recommandations en santé publique. Juin 2007. www.has-sante.fr).
- Avis n°120 Comité consultatif national d’éthique 2013.
- Agence de la Biomédecine : le diagnostic prénatal (www.agence-biomedecine.fr).
- Agence de la Biomédecine : « Etat des lieux du diagnostic prénatal en France » (www.agence-biomedecine.fr)
- Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2008;28-29.