Coqueluche : la maladie

La coqueluche, une infection bactérienne

La coqueluche est une infection bactérienne peu ou pas fébrile de l'arbre respiratoire inférieur mais d'évolution longue et hautement contagieuse. Deux bactéries du genre Bordetella sont responsables des syndromes coquelucheux chez l'Homme : essentiellement Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis.

Le nombre de cas de coqueluche a très fortement diminué depuis l'introduction du vaccin. La bactérie continue cependant à circuler car, la vaccination tout comme la maladie ne protège pas à vie contre l’infection. Les populations touchées sont les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés et les adolescents et adultes qui ont perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie.

La coqueluche, une infection très contagieuse

La transmission est aérienne et elle se fait au contact d’une personne malade présentant de la toux. Elle a lieu essentiellement dans la famille ou bien au sein de collectivités. Une enquête doit être systématiquement menée autour de la personne malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. Dans des contextes familiaux, des taux d’attaque de 90% ont été observés chez des personnes non-vaccinées. La contagiosité est maximale la première semaine. Elle diminue ensuite avec le temps pour être considérée comme nulle après 3 semaines d’évolution sans traitement antibiotique ou après 3 à 5 jours d’antibiothérapie selon l’antibiotique choisi.

Une évolution longue

La période d'incubation moyenne est de 10 jours (extrêmes 7 à 21 jours) et son expression clinique est variable selon les personnes et leur âge. Elle peut se présenter sous forme de  coqueluche maligne chez les nourrissons de moins de 3 mois avec détresse respiratoire et défaillance polyviscérale ou sous forme de coqueluche atypique chez l'adulte le plus souvent méconnue dont le diagnostic devrait être évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistante ou s'aggravant au-delà d'une semaine. En effet, la symptomatologie peut-être beaucoup moins spectaculaire chez les adultes ; pauci symptomatique, elle peut faire penser à une simple rhinopharyngite. La vaccination atténue les symptômes. 

Le diagnostic de la coqueluche se fait donc selon plusieurs modalités :

• CliniqueLe diagnostic clinique de la coqueluche est variable selon les personnes. Il existe plusieurs critères pour établir le diagnostic :
  • Le déroulement de la maladie : débute pendant les 4 à 6 premiers jours par des signes discrets d’infection des voies respiratoires supérieures : rhinite, toux légère. Puis la toux persiste, et se modifie au lieu de s’améliorer comme c’est généralement le cas pour une rhinopharyngite banale. La fièvre est en général discrète ou absente ;
  • Une toux persistante au-delà de 7 jours et son aggravation font évoquer le diagnostic d’autant plus qu’elle devient caractéristique (spasmodique en particulier nocturne, survenant de façon paroxystique). Souvent quinteuse : accès violents et répétés de toux, sans reprise inspiratoire efficace. Ces accès peuvent parfois provoquer une turgescence du visage, une rougeur conjonctivale, des vomissements, une cyanose et une reprise inspiratoire en fin de quinte, sonore et comparable au chant du coq (peut être absent chez les nourrissons, les adultes et les personnes anciennement vaccinés).
• Epidémiologique
  • Identification d’un cas primaire dans l’entourage, à savoir une personne avec toux prolongée dans les 3 semaines avant le début des symptômes du cas à investiguer
  • Ou identification d’un cas secondaire, à savoir début d’une toux chez une personne en contact avec le cas à investiguer dans les 3 semaines après le début des symptômes de ce dernier.
• BiologiquePrélèvement pour culture et/ou PCR («Polymerase Chain Reaction» ou test d’amplification génique visant à identifier l’ADN de la bactérie) par aspiration ou écouvillonnage nasopharyngé selon les modalités suivantes :
  • durée de la toux < 15 jours : diagnostic direct par culture et PCR en temps réel (PCR-TR) ;
  • 15 jours ≤  durée de la toux < 21 jours : diagnostic direct par PCR-TR ;
  • durée de la toux ≥ 21 jours : diagnostic clinique avant tout. Réaliser des PCR-TR chez les cas secondaires éventuels.

La PCR est le diagnostic le plus sensible et elle est pratiquée par de nombreux laboratoires. Elle n’a plus lieu d’être pratiquée après trois semaines de toux. La PCR et la culture sont remboursées par l’Assurance maladie.

Une prévention principalement vaccinale

La prévention repose essentiellement sur la vaccination. Seul le vaccin acellulaire est utilisé en France. La primo-vaccination est réalisée à 2 et 4 mois de vie suivi d'un rappel à 11 mois. Un second rappel se fait à 6 ans puis un troisième à 11-13 ans avec une dose réduite en antigènes.

La vaccination de la coqueluche est recommandée chez l’adulte par un rappel à l’âge de 25 ans (rattrapage possible jusqu’à 40 ans) et dans le cadre de la stratégie du cocooning (pour l’entourage du nourrisson au cours de ses 6 premiers mois de vie). Une revaccination coquelucheuse est indiquée si la personne en situation de cocooning a reçu à l’âge adulte une dose de vaccin coquelucheux depuis plus de 10 ans.

Chez les professionnels de santé et de la petite enfance, les rappels de 25, 45 et 65 ans doivent désormais comporter la valence coquelucheuse (dTPca).

Autres mesures de contrôle non vaccinales

L'éviction des collectivités des cas de coqueluche permet d'éviter des cas secondaires. Elle doit se faire pendant la phase de contagion (3 semaines après le début des symptômes si aucun traitement antibiotique adapté n’est prescrit ou jusqu’au 3ème ou 5ème jour du traitement selon l’antibiotique choisi).

Les antibiotiques indiqués en prophylaxie évitent aux sujets au contact des cas de coqueluche pas ou plus protégés par la vaccination de développer la maladie. Ils sont donnés aux sujets fortement exposés (entourage familial non protégé), aux sujets fragiles (essentiellement  nourrissons non vaccinés) et à ceux en contact avec eux (femmes enceintes, parents de nourrissons non vaccinés…). Dans ce cas, il doit être administré le plus tôt possible après le contage et, au maximum, 21 jours après le contact avec un cas index en période de contagiosité. Les règles d'utilisation sont identiques à celles préconisées pour le traitement curatif.

Un traitement par antibiotique

L'hospitalisation est fortement recommandée pour les enfants de 0 à 3 mois pour mettre en place une surveillance cardio-respiratoire et un nursing adapté et après l’âge de 3 mois selon la tolérance clinique.

Le traitement fait appel essentiellement aux antibiotiques (macrolides) dans les 3 premières semaines d'évolution. Il permet de réduire rapidement la contagiosité et d'autoriser le retour en collectivité après 5 jours de traitement (ou 3 jours si le malade est traité avec l’azithromycine). Par contre, l’influence de l’antibiothérapie sur l’évolution de la maladie n’est pas démontrée. 

Pour les cas particuliers chez la femme enceinte et allaitante :

Chez la femme enceinte, l’azithromycine ou la clarithromycine peuvent être utilisées quel que soit le terme. En cas de contre-indication, le cotrimoxazole peut être utilisé mais son utilisation devra être évitée durant les 10 premières semaines d’aménorrhée ou associée à une supplémentation en acide folique.

Chez la femme allaitante, aucune conduite spécifique n’est requise si le nouveau-né est également traité. Dans le cas contraire l’azithromycine et la clarithromycine peuvent être utilisées.