La tularémie : la maladie

Une zoonose bactérienne

La tularémie est une zoonose due à l’infection par Francisella tularensis.
Deux sous-espèces prédominent :

• Francisella tularensis tularensis,en Amérique du Nord très virulent ;
• Francisella tularensis holarctica, seul présent en Europe, moins virulent.

La bactérie survit plusieurs semaines dans le milieu extérieur (eau, sol, cadavres) surtout à basse température. Le réservoir de la bactérie est constitué par des micromammifères sauvages (campagnols, mulots, etc.) et des tiques (Ixodidés). Le lièvre, fréquemment impliqué dans la transmission à l’Homme, est une espèce victime de la maladie et n’est pas un réservoir.

Dans ce contexte, les missions de Santé publique France sont :

• D’assurer la surveillance épidémiologique de la tularémie dans le cadre du dispositif des maladies à déclaration obligatoire ;
• De détecter et investiguer tout évènement inhabituel ou épisode de cas groupés, et d’apporter son appui aux autorités pour la mise en œuvre de mesures de contrôle et de prévention ;
• D’informer les pouvoirs publics, les professionnels de santé et la population.

Différentes voies de contamination

Le réservoir de Francisella tularensis est constitué par des micromammifères sauvages (campagnols, mulots, etc.) et des tiques (Ixodidés).
Les lièvres et les tiques représentent les principaux vecteurs de la tularémie humaine. Les animaux domestiques, comme les moutons, les chats et les chiens, sont des hôtes accidentels et peuvent rarement être source d’infection humaine.

L’être humain se contamine :

• par contact direct de la peau (pénétration du germe à travers la peau saine possible mais favorisée par égratignures, coupures) avec des animaux infectés, des végétaux, le sol, le matériel contaminé (clous, lame, etc.) ou par des éclaboussures projetées dans l’œil (porte d’entrée conjonctivale) ou vers des plaies cutanées ;
• par piqure de tiques, ou plus rarement d’insectes (moustiques, mouches) ;
• par ingestion d’aliments ou d’eau contaminés ;
• par inhalation d’aérosols contaminés dans les laboratoires, inhalation de poussières (fourrages, litières) ou de laines contaminées par des animaux infectés.

Il n’y a pas de transmission interhumaine documentée.

Plusieurs formes cliniques

Quelle que soit la porte d’entrée la tularémie débute de manière soudaine après une incubation de 3 à 5 jours (extrêmes 1 à 25 jours).
Les symptômes sont : la fièvre, des frissons, une asthénie, des douleurs articulaires et musculaires, des maux de gorge, des céphalées, et parfois des nausées et vomissements.

Les formes cliniques de la tularémie dépendent essentiellement de la porte d’entrée :

• forme ulcéro-ganglionnaire (après contact cutané direct) : lésion locale au point de pénétration de la bactérie, se transformant en ulcération nécrotique associée à une adénopathie régionale qui peut suppurer, nécroser et scléroser ;
• forme ganglionnaire : adénopathies régionales sans ulcère ;
• forme oculo-ganglionnaire (après contact oculaire ou projection) : conjonctivite avec des adénopathies régionales ;
• forme oropharyngée (après ingestion d’aliment ou d’eau contaminés, ou après inhalation d’aérosols) : stomatite, pharyngite, angine, adénopathies cervicales et rétropharyngées ;
• forme pleuro-pulmonaire (primaire après inhalation d’un aérosol contaminé ou secondaire après dissémination) : toux sèche, bronchiolite, pleuro-pneumonie, adénopathies hilaires, détresse respiratoire ;
• forme « typhoïdique » ou forme « septicémique » : fièvre, céphalées, malaise, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, dans le cas les plus graves : choc septique.

La tularémie évolue le plus souvent favorablement (létalité inférieure à 1% avec la sous-espèce holarctica, mais jusqu’à 30% en l’absence de traitement avec la sous-espèce tularensis).

Le diagnostic

Le diagnostic de tularémie peut être confirmé biologiquement par les examens suivants :

• la sérologie : agglutination, ELISA, Immunofluorescence. Les anticorps apparaissent vers le 8-10ème jour, mais l’apparition peut être plus tardive (jusqu’à 4-5 semaines) et peuvent persister plusieurs années.
• l’isolement de Francisella tularensis à partir de prélèvements des lésions cutanées, de ponctions ganglionnaires est possible seulement au début de la maladie et nécessite de réaliser la culture sur milieux spéciaux.
• l’amplification génique.

Francisella tularensis est une bactérie devant être manipulée en laboratoire de niveau de sécurité 3. Elle est visée par la règlementation sur les micro-organismes et toxines.

Des mesures de prévention pour diminuer le risque de contamination

Même si la tularémie est peu fréquente en France, elle peut être grave chez l’Homme. Les populations particulièrement exposées sont toutes les personnes exposées à des déjections de petits mammifères sauvages, aux piqûres de tiques et au gibier : les chasseurs, les personnes travaillant en forêt, les promeneurs et habitants des zones rurales.
Les mesures de prévention de la maladie consistent à porter des vêtements à manches et jambes longues pour les activités de loisirs ou professionnelles en forêt, et rechercher les tiques sur la peau au retour des activités de plein air. En outre, il est recommandé d’éviter toute manipulation d’animaux trouvés morts.

Les chasseurs représentent une population particulièrement exposée à la tularémie, par les opérations de dépeçage et d’éviscération du gibier. Des mesures de prévention spécifiques à la chasse et à la préparation culinaire du gibier peuvent s’appliquer :

• éviter de chasser des animaux apparemment faibles ou malades en vue de leur consommation ;
• porter systématiquement des gants étanches pour réaliser le dépeçage et l’éviscération du gibier, nettoyer méticuleusement le couteau - en conservant les gants -, se laver soigneusement les mains et les avant-bras après ces opérations ;
• en cas de blessure accidentelle lors du dépeçage ou de l’éviscération, ou de la préparation culinaire, la plaie doit être immédiatement nettoyée au savon et à l’eau ;
• cuire à cœur la viande de gibier avant de la consommer.