Dengue : la maladie

Une maladie infectieuse

La dengue est une maladie infectieuse due à un arbovirus : le virus de la dengue. Ce virus est transmis par des moustiques du genre Aedes : Aedes aegypti et Aedes albopictus (ce dernier est aussi appelé moustique tigre).

Il appartient à la famille des Flaviridae (genre flavivirus) et compte quatre sérotypes différents (DEN1 à DEN4).

L’infection par un sérotype induit une immunité contre ce sérotype mais pas contre les autres, on peut donc être infecté plusieurs fois par des sérotypes différents de la dengue. Si la maladie est dans la majorité des cas asymptomatique, la forme habituelle se manifeste par une fièvre brutale associée à des douleurs et une éruption cutanée. Dans de rares cas, des complications graves et parfois mortelles peuvent survenir.

Dans ce contexte, les enjeux de Santé publique France sont :

• Définir, piloter et coordonner la surveillance épidémiologique de la dengue en France
• Adapter la surveillance aux spécificités et risques régionaux : dispositifs de surveillance renforcée dans les départements métropolitains colonisés par le moustique vecteur et dispositifs spécifiques aux différents départements d'outremer avec les Cellules d'intervention en région en lien avec les agences régionales de santé
• Contribuer à l’information et la sensibilisation des professionnels de santé, des collectivités locales et du grand public sur la maladie et les mesures de prévention.

Plusieurs modes de transmission de la dengue

Transmission vectorielle

Le virus de la dengue est majoritairement transmis par des moustiques vecteurs. Les vecteurs de la dengue sont des moustiques du genre Aedes, essentiellement Aedes aegypti et Aedes albopictus (moustique tigre).
La dengue est une infection qui sévit majoritairement en zone tropicale et inter tropicale où les vecteursAedes aegypti et Aedes albopictus sont présents. Aedes albopictus est aussi présent en zone tempérée, notamment en Europe, y compris en France métropolitaine où quelques épisodes de transmission ont été identifiés.
Sur le territoire français, Aedes aegypti est présent aux Antilles, en Guyane et à Mayotte et Aedes albopictus sur l’île de la Réunion et dans plusieurs départements métropolitains.

Ces moustiques Aedes se développent majoritairement en zone urbaine et se déplacent peu au cours de leur vie. Les femelles pondent leurs œufs dans des gîtes où la présence d’eau stagnante est nécessaire au développement larvaire : vases, soucoupes, pneus usagés, gouttières mal vidées, déchets divers contenant de l’eau stagnante, mais aussi creux d’arbres, certaines plantes susceptibles de former une rétention d’eau (bambous, etc.). Les gîtes de nature anthropique, c'est-à-dire créés par l’homme, sont les principaux lieux de ponte de ces moustiques.

Les piqûres d’Aedes interviennent essentiellement pendant la journée, avec un pic d’agressivité au lever du jour et au crépuscule. Lors d’une piqûre d’une personne infectée en phase virémique, le moustique prélève le virus dans le sang de cette personne. Le virus se multiplie ensuite dans le moustique pendant une durée de 10 jours environ, appelée phase extrinsèque. A l’issue de cette phase extrinsèque, ce moustique peut, à l’occasion d’une autre piqûre, transmettre le virus et infecter une nouvelle personne.
Pour la dengue, la phase virémique commence 1 à 2 jours environ avant le début des signes cliniques et dure jusqu’à 7 jours après.

En 2018, Aedes albopictus (également appelé moustique tigre) est implanté et actif dans 51 départements (sur les 96 départements métropolitains).

Aedes albopictus (également appelé moustique tigre) est essentiellement urbain anthropophile. Les départements dans lesquels le moustique tigre est implanté et actif, c’est à dire durablement installé et se multipliant sont classés au niveau 1 du plan national antidissémination du chikungunya, de la dengue et du Zika.

Transmission par les produits d’origine humaine

Le virus peut, de manière plus rare, être transmis par la transfusion ou la greffe (d’organes ou de cellules).

Symptômes et complications

La dengue est asymptomatique dans 50 à 90 % des cas (pourcentage variable selon les épidémies).
Pour les 50 à 10 % de personnes infectées qui présentent des symptômes, l’incubation dure en moyenne 4 à 7 jours (mais peut aller de 3 à 14 jours)

• La forme « classique » se manifeste par une forte fièvre de début brutal. Elle est souvent accompagnée de frissons, de maux de tête, de douleur rétro-orbitaire de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires et, de façon inconstante, d'une éruption cutanée vers le 5e jour des symptômes. L’évolution est le plus souvent favorable au bout de quelques jours
• La forme sévère (ou dengue grave) peut survenir dans moins de 5% à 1 % des cas symptomatiques (OMS 2009). Elle est caractérisée par une augmentation de la perméabilité vasculaire pouvant conduire à un choc et des hémorragies pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
  • Les signes d’alarme surviennent après 2 à 7 jours et le retour à la normale de la température (défervescence thermique),
  • La vigilance clinique doit être maximale autour du 4e jour.

Le traitement de la dengue est symptomatique. Il n’y a pas de traitement antiviral spécifique.

Dengue primaire et dengue secondaire

Il existe 4 sérotypes du virus de la dengue. Une infection par un sérotype confère une immunité contre ce sérotype mais pas contre les autres.
On parle de :

• Dengue primaire lors d’une première infection par un virus de la dengue
• Dengue secondaire lorsqu'un individu est réinfecté par un autre sérotype Le risque de développer une forme grave semble plus important lors d'une dengue secondaire que lors d'une dengue primaire.

Diagnostic

Le diagnostic de l’infection par le virus de la dengue est réalisé par des techniques qui permettent de :

• Détecter, le génome viral, des antigènes viraux ou le virus : amplification génique (RTPCR), recherche de l'antigène NS1, culture virale. L’antigène NS1, d’intérêt limité dans les zones géographiques où l’incidence de la maladie est faible, n’est pas recommandé en France métropolitaine.
• Détecter des anticorps : c’est la sérologie
  • Les IgM apparaissent à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques et persistent en moyenne 2 à 3 mois
  • Les IgG apparaissent peu après (dengue primaire) ou en même temps (dengue secondaire) que les IgM et persistent toute la vie.

En présence d’IgG seules (sans IgM) le diagnostic de dengue ne peut être établi qu’en cas d’augmentation du titre d’anticorps (IgG) sur des prélèvements successifs à un intervalle minimum de 10 jours indiquant une infection récente. Les tests précoces (jusqu’à J7) par RT-PCR doivent être privilégiés du fait de leur spécificité bien supérieure à la sérologie

Il est primordial d’identifier avec précision la date de début des signes (DDS) afin de guider les examens.

La démarche diagnostique recommandée dans le plan ministériel « anti-dissémination du chikungunya et de la dengue » est la suivante :

• Jusqu’à 5 jours après le début des signes (J5) : RT-PCR
• Entre J5 et J7 : RT-PCR et sérologie
• Après J7 : sérologie uniquement (IgG et IgM) avec un second prélèvement de confirmation au plus tôt 10 jours après le premier prélèvement

Les prélèvements sanguins peuvent être faits par tout laboratoire d’analyses et de biologie médicale.
Chaque échantillon doit être accompagné d’une fiche de renseignements cliniques.

Prévenir la dengue

La prévention de la dengue repose sur des actions individuelles et collectives

• Prévention individuelle :
  • Il existe un vaccin contre la dengue (Dengvaxia ®). La HAS a rendu 2 avis défavorables en 2018 et 2019, sur l’utilisation du vaccin Dengvaxia® dans la stratégie de lutte contre la dengue dans les départements français d’Outre-mer. En effet, l’AMM est restrictive, ce vaccin n’étant indiqué que chez les sujets âgés de 9 à 45 ans vivant dans des zones d’endémie et nécessite de plus un contrôle sérologique pré vaccinal afin d’écarter de la vaccination les personnes séronégatives vis-à-vis de la dengue. En effet, chez ces personnes, le vaccin présente un risque de forme sévère de dengue, en cas d’infection ultérieure. Or il n’existe pas à l’heure actuelle de test de dépistage d’un antécédent d’infection par les virus de la dengue de qualité suffisante pour la mise en œuvre d’un tel dépistage au niveau d’une population. Néanmoins, la HAS considère que la vaccination par le vaccin Dengvaxia® peut être proposée aux personnes vivant dans les territoires français d'Amérique et apportant la preuve documentée d'une infection antérieure par le virus de la dengue confirmée virologiquement.  Par ailleurs, ce vaccin ne concerne pas les voyageurs. 

La prévention individuelle repose donc essentiellement sur les moyens de protection contre les piqûres de moustiques : répulsifs en sprays ou crèmes, serpentins, diffuseurs électriques, vêtements longs, moustiquaires.

Une protection particulièrement nécessaire la journée, les moustiques vecteurs Aedes piquant surtout la journée, essentiellement à l’extérieur des maisons, avec une activité plus importante en début de matinée et en fin de journée.

• Prévention collective et lutte antivectorielle

La prévention et la lutte collectives contre les moustiques reposent également sur la lutte antivectorielle et la lutte communautaire.
La lutte contre les vecteurs d’agents pathogènes, comme par exemple les moustiques, est qualifiée de lutte antivectorielle. Dans son acception la plus large, cette lutte antivectorielle comprend la lutte et la protection contre ces insectes. La lutte antivectorielle s’appuie sur des méthodes qui diffèrent selon les vecteurs et selon les contextes épidémiologiques et socio-économiques. Elle inclut la lutte chimique, la lutte biologique, la lutte génétique, l’action sur l’environnement, l’éducation sanitaire, la mobilisation sociale et l’évaluation permanente de toutes ces méthodes.
Son objectif est de contribuer, au côté d’autres actions de santé publique, à diminuer les risques d’endémisation (installation durable d’une maladie dans une région) ou d’épidémisation, à diminuer la transmission d’agents pathogènes par des vecteurs, à gérer les épidémies de maladies à vecteur, le tout dans un cadre stratégique formalisé.
En fonction de l’échelle à laquelle cette lutte contre les moustiques est réalisée, on distingue la lutte réalisée à l’échelle de territoires (département, communes) de celle réalisée au niveau individuel, qui vise plus particulièrement les lieux de développement des moustiques qui se situent à proximité directe des habitations.

La lutte antivectorielle à l’échelle de territoires est réalisée par des opérateurs publics de démoustication. La lutte chimique a 2 composantes :

• Larvicide, dont l’action est dirigée spécifiquement contre les larves de moustiques
• Adulticide, dont l’action est dirigée spécifiquement contre les moustiques adultes

La lutte communautaire, de la responsabilité de tous, repose sur :

• La destruction des gîtes larvaires potentiels autour des habitations (eau stagnante dans les soucoupes, gouttières, vases, seaux, détritus...)
• La protection individuelle contre les piqûres de moustique

Traitement

Il n’existe pas de traitement antiviral spécifique du chikungunya. La prise en charge est donc avant tout symptomatique, afin de soulager les symptômes. La douleur et la fièvre sont traités avec des antalgiques et des antipyrétiques. Il est recommandé au patient et à son entourage d’appliquer les mesures de protection des moustiques afin de prévenir une transmission au domicile. En effet, pendant la phase virémique les moustiques peuvent s’infecter en piquant le patient.

Un moustique implante en métropole

Aedes albopictus (aussi appelé moustique tigre) est considéré comme l’espèce de moustique la plus invasive au monde. Il est originaire d’Asie du sud-est, d’où il a diffusé d’est en ouest à la faveur du transport marchand. En Europe, il a d’abord été isolé en Albanie en 1979 puis en Italie depuis 1990. Il est implanté dans le sud de la France depuis 2004 et s’étend progressivement depuis.

51 départements métropolitains colonisés en 2019

Au 1er janvier 2019, Aedes albopictus était implanté dans 51 départements métropolitains : Ain, Alpes-de-Haute-Provence, Alpes-Maritimes, Ardèche, Aude, Aveyron, Bouches-du-Rhône, Charente-Maritime Corse-du-Sud, Haute-Corse, Côte d’Or, Dordogne, Drôme, Gard, Haute-Garonne, Gers, Gironde, Hérault, Isère, Landes, Loire, Lot, Lot-et-Garonne, Nièvre Puy-de-Dôme Pyrénées-Atlantiques, PyrénéesOrientales, Bas-Rhin, Haut-Rhin, Rhône, Saône-et-Loire, Savoie, Tarn, Tarn-etGaronne, Var, Vaucluse, Vendée, Paris, Essonne, Seine-Saint-Denis, Seine et Marne, Val-de-Marne.